• ジェネリック医薬品の使用促進の取り組みについて（前編）
• 令和2年9月使用割合の目標80％に向けた緊急対策

　この度、日本ジェネリック製薬協会様から機関誌への寄稿の機会を頂戴した。
　依頼を頂戴したタイミングで「くすり研究会」のリーダーの役割であったことから私が寄稿する形になっていますが、以降の内容については、私が参加する前から立ち上がっていた研究会の諸先輩方の研究の上に成り立つものであるとともに、現在も共に研究を行っているメンバーに協力してもらって書き上げたものとなっていますので、「くすり研究会」としての寄稿としています。また、「くすり研究会」はジェネリック医薬品の使用促進に留まらず、くすりに関わる様々な課題への対応や制度の活用を通じて医療費の適正化や健康被害の削減についても研究を行っていますが、本稿の主旨に則り活動の一部のみを報告することを予めお断りします。

　表題にありますジェネリック医薬品の使用率は、国が目標とする 2020 年 9 月に 80％を「くすり研究会」平均として達成見込みであり、今後は、数量を追い求めるのではなく、本来の医療費適正化の観点から視野を広げて保険者として対応可能な金額ベースの対策に軸足を移すために 2020 年 3 月末を持って「くすり研究会」は休会とし、ここまでの研究や参加健保での実践、薬局・薬剤師などの医療専門家の知見を整理して残せる機会として「くすり研究会」のこれまでの足跡に沿って成果と課題を述べます。

　2012 年 4 月に発足した「ジェネリック研究会」は 13 健保 13 名という小規模ではありましたが、外資系製薬会社の 2 健保が参加し、くすりの知識や先発医薬品とジェネリック医薬品の違いなどの基礎的知識の習得から始まり、使用率の正しい求め方や加入者への通知などの対策実施有無について一つ一つ情報共有を行いながら、健保としてどういった取り組みをすべきなのか、加入者への周知が必要ではないかと議論を行いました。国がジェネリック医薬品メーカーに対して「安定供給」「品質確保」「情報提供」を求めるなど、医療関係者の信頼を高めるのに躍起になっていた時代に、一部の健保では「差額通知」など加入者へのメリットを伝える試みを行っていました。

　その頃、国（厚労省）の対応としては 2007 年に策定した「後発医薬品の安心使用促進アクションプログラム」で前述の後発医薬品メーカーへの要望に加えて、2012 年度までにジェネリック医薬品の数量シェア 30％（当時は分母が全医薬品）を目指しましたが、高位推計でも 26.3％にとどまるなど目標到達には程遠いものでした。そのような状況を受け、2013 年には「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップ」が策定され、改めて 2018 年 3 月末の目標数値が示されました。この時、国際的な比較を容易にするために、「後発医薬品の数量シェア」の求め方が新指標 ※1 とされ、60％以上と設定
されました。

　「くすり研究会」と名称も新たな 2016 年度は、
・ジェネリック班（数量シェア 80％を目指す）　：　図3参照
・コンコーダンス班（コンコーダンス医療を目指す）
・セルフメディケーション班（行動の浸透を目指す）
と活動の幅も広がりましたが、参加者数は一気に 26 健保 27 名にもなり、十分な活動が可能な基盤が整ってきました。更に 2017 年度は 30 健保になるとともに
・ポリファーマシー班（対策の検証）
が加わっています。

　ジェネリック班では参加健保の使用割合を月次で把握・比較しながら厚労省の電算処理集計などと比較もしながら参加健保平均が 60％台の状況では何年後に80％達成などと言いきれる状況ではありませんでしたが、2016 年度末には参加健保の多くが右肩上がりで 70％を超えていきました。そんな中で 2016 年度は使用割合の近い 3 健保で薬効分類ごとの使用割合を比較してみると似たような傾向があり、A健保の上位5 薬効の合計は全体の 65％を占めるなど、それ以外の薬効との使用割合にばらつきがあることがわかるとともに、そういったシェアは少なくてもジェネリックへの置き換えは進んでいるなどといった違いも見えてきました。一方で厚労省の患者に対する調査でジェネリック医薬品に変更したきっかけでダントツに多かったのが「薬剤師からの説明」であったことから、駅前・門前・個人と経営形態の異なる 32薬局にジェネリック医薬品に対する飛び込み調査を行ったところ、「処方箋の変更不可」「高齢者や子供への処方を嫌う家族」といった声もある中で、「保険証に希望シールがはってあるのは有効」「価格や安全性だけでなく味や形といった飲み易さなどの紹介も有効」といったことが分かりました。「80％達成の特効薬はない」が、「薬の専門家である薬剤師の推進積極性がある」「対象者や薬効を意識した差額通知の有効性」といったことが導き出されました。

　このたびの新型コロナウイルスに罹患された皆様と、感染拡大により生活に影響を受けられている皆様に、心よりお見舞い申し上げます。
　一日も早くこの事態が終息し、平穏な生活を取り戻せるよう心から願っております。
　さて、全国健康保険協会（以下「協会けんぽ」という。）では、令和 2 年 2 月から緊急対策として、平成 29 年 6 月に閣議決定された目標の使用割合 80％に向けて、(1)ジェネリック医薬品軽減額通知サービス（以下「軽減額通知」という。）の対象者の拡大、(2)厚生労働省が定めた重点地域（東京、神奈川、山梨、愛知、京都、大阪、広島、徳島、高知、福岡）を中心とした医療機関・保険薬局への訪問強化等を実施しています。
※令和2年2月末から新型コロナウイルス感染症の拡大防止のため、医療機関・保険薬局への訪問を当面の間、見合わせております。
　なお、重点地域については、日本ジェネリック製薬協会様に取組等のアドバイスをいただきながら、実施計画を策定の上、実施しています。

使用割合の伸び悩み。診療所（院内）、大学病院、0 ～ 19 歳が特に低い。
　協会けんぽにおけるジェネリック医薬品の使用割合は、平成 31 年（2019 年）1 月診療分は 76.0％、令和元年（2019 年）11 月診療分は 78.0％と、少しずつ伸びている一方で、年々上昇率が縮小しています。
仮に前年同月と同じ伸びで推移しても、目標の使用割合 80％の達成が困難となる見込みです。（図1参照）
　加えて、協会けんぽのレセプト分析から、設置主体別では診療所（院内）や大学病院の使用割合が低く、年齢別では 0 ～ 19 歳が低いなどの課題が明らかになっています。（図2参照）

お薬代の軽減可能額のお知らせの対象を初めて 15 歳以上に拡大
　協会けんぽでは、軽減額通知により、新薬（先発医薬品）をジェネリック医薬品（後発医薬品）に切り替えた場合のお薬代の軽減可能額を、ご本人に対して通知しています。（図3参照）
　これまで、通知対象者は18歳以上（年度初め時点での年齢）の加入者としていましたが、令和2年2月に通知した軽減額通知は、対象年齢を引き下げ、本サービスを開始して以来初めて、15歳以上（年度初め時点での年齢）の加入者に拡大して通知しました。
　これは、約7割の市区町村において、15歳の年度末に乳幼児等医療費助成が終了するため、ジェネリック医薬品の切替えに繋がりやすいと考え、実施するものです。
　ジェネリック医薬品への切替えをご希望いただく場合は、医師または薬剤師に、軽減額通知を持参してご相談いただくことで、スムーズに切替えができます。
　なお、このサービスは、平成21年度から実施しており、平成30（2018）年度の通知件数は約670万件、切替約186万件で切替率は約27.7％でした。軽減効果額は一か月で約27.5億円、年間推計すると約330億円となります。

厚生労働省が定めた重点地域を中心とした医療機関・保険薬局への訪問強化
　協会けんぽでは、加入者のレセプトを分析することにより、個別の医療機関・保険薬局ごとに、ジェネリック医薬品の使用割合に特に寄与する医薬品の処方状況を記載したリスト（図4参照）や、当該医療機関の所在する都道府県でよく使われているジェネリック医薬品のリスト（図5参照）を提供することで、ジェネリック医薬品を積極的に採用したいと考えている医療機関・保険薬局をサポートすることができます。
　これまで、個別の医療機関・保険薬局に対して、主に郵送により情報提供を行ってきましたが、今後は、ジェネリック医薬品の使用割合が低く、都道府県平均の向上に寄与する医療機関・保険薬局に対して、積極的な訪問、説明を行うことにより、医療機関・保険薬局におけるジェネリック医薬品の使用をサポートしていきます。
　その際、0～19歳においては、ジェネリック医薬品の使用割合が特に低いため、特別な事情がない場合には、ジェネリック医薬品を使用していただけるよう、お願いしていきます。

〔　医療機関・薬局をサポートするための情報提供ツールとは　〕
　医療機関・保険薬局向けに、ジェネリック医薬品の処方（調剤）割合、地域における医療機関（保険薬局）の処方（調剤）割合の立ち位置、医療機関（保険薬局）におけるジェネリック医薬品数量割合向上に寄与する上位10医薬品など、個別の医療機関・保険薬局の情報を掲載したツールを作成しています。
　医療機関・保険薬局への情報提供を平成28年度より実施しており、令和元年度においては、医療機関への訪問163件、保険薬局への訪問を134件実施しております。（令和元年12月末時点）医療機関や保険薬局からは、「思ったより使用割合が低かった。今後のジェネリック医薬品を採用する参考としたい」、「院内で協議し処方せんの「ジェネリック変更不可」へのチェックをしない方針としたい」といったお声を頂戴しております。
　加えて、協会けんぽ加入者の対象月に係るレセプトを活用し、医療機関・保険薬局のジェネリック医薬品の採用を支援するため、都道府県ごとの医薬品の処方実績を見える化した「医薬品実績リスト」も情報提供をいたします。