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保険外併用療養費について

 今回は、病気やケガをして医療機関等を受診したときに保険給付されるものの一つである「保険外併用療養費」について説明いたします。保険外併用療養費は、健康保険法等を根拠としております。



 日本の保険医療において、保険外診療を受けると保険診療も含めて、医療費の全額が自己負担となります。ただし、保険外診療を受ける場合でも、厚生労働大臣の定める【評価療養】、【患者申出療養】、【選定療養】については、保険診療との併用が認められており、保険診療(診察・検査・投薬・入院料等)の費用は、一般の保険診療と同様に扱われ、その部分については一部負担金を支払うこととなり、残りの額は「保険外併用療養費」として給付が行われます。




それぞれの療養の詳細は次の通りとなります。


【評価療養】
 高度な医療技術を用いる先進医療医薬品等の治験、薬価基準収載医薬品(用法・用量・効能・効果の一部変更の承認申請がなされたもの)の適応外使用等が対象となります。



【患者申出療養】
 未承認薬等を迅速に保険外併用療養として使用したいという困難な病気と闘う患者さんの思いに応えるため、患者さんからの申出を起点とし、安全性・有効性等を確認しつつ、身近な医療機関で迅速に受けられるようにするための新たな仕組みとして 2016 年に創設されました。将来的に保険適用につなげるためのデータ、科学的根拠を集積することを目的としています。



【選定療養】
 入院時における個室の使用料金、紹介状を持参しない 200 床以上病院の初診等、患者さん自身が追加的な医療サービスを選ぶものが対象となります。



<参考>
・先進医療の概要について(保険外併用療養費について) [厚生労働省]
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/sensiniryo/index.html


・家族申出療養[厚生労働省]
https://www.mhlw.go.jp/moushideryouyou/


JGAニュースNo.148(2020年8月号)